Наталья Дмитриевна Ветвицкая 13.03.1906 (ст. ст.) составила прошение на постройку домика на даче на Среднем Фонтане по Дерибаске улице. Проект утверждён 28.03.1906 за № 8289, разрешение получено в тот же день [ГАОО, ф. Ф-16, оп. 82, д. 500, л. 111].

Местонахождение домика на участке неизвестно. Маркер поставлен по середине участка.